理学療法における糖尿病患者の運動療法とリスク

解答と解説

正解：２． 冷汗

有酸素運動の運動強度の一般的な指標は、自覚的運動強度（rating of perceived exertion; RPE、またはBorg指数）と心拍数が用いられます。運動療法は低強度から開始し、徐々に増やすことが勧められます。

最初は、最大心拍数の50〜60％、RPE 11〜12から開始し、運動に慣れてきたら、最大心拍数の60〜70％、RPE 12〜13の強度で運動を行います。ただし、自律神経障害を有する場合や、降圧薬を内服している場合などでは、心拍数で運動強度を決定することが難しいことがあります。

糖尿病の場合に特別に必要な主な配慮

『アメリカスポーツ医学会（ACSM）の運動処方ガイドライン』によると、糖尿病の場合に特別に必要な主な配慮は、下記の通りです。

・インスリンあるいは経口血糖降下薬を使用している場合には、特に低血糖に注意する必要があります：低血糖の一般的な症状は、ふるえ、脱力、異常発汗（冷汗）、不安感、口・指の痛み、空腹感などです。
・インスリンあるいは経口血糖降下薬を使用している場合には、運動を行う時間帯に配慮する必要があります：インスリン作用がピークになる時間帯を避けます。
・運動する上肢、あるいは下肢へのインスリン注射は避けます。
・パートナーと一緒に運動し、低血糖発作に関する問題のリスクを少なくします。
・血糖コントロールが不十分な１型糖尿病では、特に高血糖への注意が必要です：高血糖の一般的な症状は、多尿、疲労感、脱力感、口渇感などです。
・多尿が原因である脱水は、体温調節障害をもたらす場合があります。
・糖尿病網膜症では、高強度の運動に伴って網膜剥離および硝子体出血を生じるリスクがあります。
・糖尿病神経障害（末梢神経障害）では、足部潰瘍を予防するためのフットケアが必要です。
・糖尿病腎症では、運動後にタンパク排泄が急に増加することがありますが、高強度の運動が腎症の進行を加速させるという根拠はありません。
・心血管疾患、過体重、肥満、メタボリックシンドロームの場合の運動療法のリスクに配慮します。

参考：『日本体力医学会体力科学編集委員会監訳：運動処方の指針 原著第8版、南江堂、2011』

実務での活かし方

理学療法で対象とする糖尿病患者は合併症を認めることが多く、合併症を考慮した運動療法の実践が必要となります。糖尿病理学療法ガイドライン のCQ（Clinical Question）とその推奨について紹介します。

CQ1：1型糖尿病患者に対して運動療法は推奨されるか

血糖コントロールに一定の改善効果があるとの見解はありませんが、心肺機能を改善する可能性があるため、低血糖症状などの安全管理の実施を行う条件付きで推奨されています。

CQ2：糖尿病神経障害を有する患者に対して理学療法は推奨されるか

併発症や身体状況の把握、足部の観察と運動中の循環応答などの安全管理を行う条件付きで推奨されています。

末梢神経障害では、足部潰瘍の予防のためのフットケアが必要です。自律神経障害では、運動に対する循環応答の低下、起立性低血圧、体温調節障害などにより、運動により誘発される有害事象に十分な配慮が必要です。

CQ3：糖尿病足病変を有する患者に対して理学療法は推奨されるか

糖尿病足病変、下肢の慢性創傷治療において、物理療法の実践が提案されています。

糖尿病足病変に対して、物理療法の創傷治癒、患部の免荷、歩行機能の改善のための理学療法の提供が求められます。物理療法は、諸外国においては電気刺激や超音波療法などにより、創傷部周囲の血液循環の改善や潰瘍の治癒などの効果が報告されていますが、わが国においては、制度上の理由から積極的に物理療法が用いられてはいません。そのため、今後、十分に医師と相談した上で、物理療法の活用が必要です。

CQ4：脳血管疾患を併発している糖尿病患者に対して理学療法は推奨されるか

糖尿病管理を考慮しながら行う理学療法の有効性を示すエビデンスは得られていません。

糖尿病は脳血管疾患の危険因子であり、脳血管疾患を有する糖尿病患者は多く、運動療法を中心とした理学療法が実施されており、今後、これらの患者はさらに増加することが予想されます。

理学療法の効果について、運動耐容能、ADL、QOL等をアウトカムとして検討した結果、糖尿病を有する脳血管疾患に対する理学療法を適用した研究は少なく、現状ではエビデンスが得られていません。糖尿病、脳血管疾患ともに多様な症状を示すため、理学療法単独では対応が困難な場合が多く、多職種と連携したチームとして介入を実践し、その効果に関するデータの蓄積が必要とされています。

CQ5：運動器疾患を併発している糖尿病患者に対して理学療法は推奨されるか

下肢の変形性関節症を併発している、糖尿病患者に対する理学療法の有効性を示すエビデンスは得られていません。

高齢者において糖尿病、運動器疾患を有する患者の割合は多く、特に変形性関節症を有する糖尿病患者に対して理学療法は一般的に実施されています。

下肢荷重時痛、運動時痛を中心に理学療法の効果を検討した結果、これらに関する報告はなく、そのエビデンスは得られていません。

運動器疾患を有する場合、疼痛、関節可動域制限、筋力低下などによって、有酸素運動やレジスタンス運動の遂行が困難となります。整形外科医などの他職種と連携したチームとして、運動器疾患を考慮しながら介入を実践し、その効果に関するデータの蓄積が、今後、必要とされています。

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参考文献：
『日本理学療法士協会監修：理学療法ガイドライン　第2版、医学書院、2021』
『日本糖尿病学会編・著：糖尿病診療ガイドライン2019、南江堂、2019』