高齢者の大腿骨近位部骨折とリハビリテーション

文：近藤 晴彦
東京都言語聴覚士会 理事 広報局局長

高齢者に多い脆弱性骨折

高齢者は、骨粗鬆症を生じやすいことに加えて、さまざまな疾病や筋力低下などの身体機能の低下などによる転倒のしやすさが影響し、いわゆる脆弱性骨折を生じます。それに含まれます大腿骨近位部骨折は、骨癒合がしにくく、骨頭壊死や偽関節、変形治癒を生じやすい特徴があります。また、手術後のリハビリテーションが重要ですが、退院後の二次骨折の予防のための支援が必要です。

大腿骨近位部骨折の図解

大腿骨近位部骨折は、大腿骨頭骨折、頸部骨折、転子部骨折、転子下骨折に分類されます（図）。骨頭骨折と転子下骨折は、主に交通事故などの強い衝撃によって生じます。頸部骨折と転子部骨折は、高齢者の転倒などの、比較的弱い衝撃によって生じる骨折で、骨粗鬆症を伴い、軽微な外力で受傷する脆弱性骨折です。高齢化に伴って、後者の頸部骨折と転子部骨折は増加傾向です。本稿では、大腿骨頸部骨折と大腿骨転子部骨折を中心に解説します。

図　大腿骨近位部骨折の分類

高齢者に多い「大腿骨頸部骨折」と「大腿骨転子部骨折」の特徴

大腿骨頸部骨折は関節包内の骨折で、以下の特徴があります。
【大腿骨頸部骨折の特徴】
・骨膜の血行が乏しい
・主たる栄養血管である内側大腿回旋動脈の分枝が損傷されやすい
・髄内血行も不足する
・これらにより血行障害を生じ、骨癒合しにくく、偽関節や骨頭壊死を生じやすい

加えて、荷重等により骨折線に剪断力がかかりやすく、受傷前からの骨粗鬆症により骨癒合が期待しにくいことがあります。

これに対して、大腿骨転子部骨折は、関節包外の骨折であり、血行の点では骨癒合に有利ですが、下記のような特徴があります。

【大腿骨転子部骨折の特徴】
・荷重により骨折部への内反、短縮外力が作用しやすい
・靱帯（特に腸骨大腿靱帯）の牽引により転位しやすい
・これらにより偽関節や変形治癒を生じやすい

このような特徴から、保存的治療では骨癒合が難しく、外科的治療が一般に選択されます。特に高齢者においては、受傷後、術後の安静期間が長期化すると、さまざまな廃用症候群が発生するため、術後早期運動療法を開始可能な治療が選択されます。

大腿骨近位部骨折の手術とリハビリテーション

頸部骨折に対する観血的整復固定術（open reduction and internal fixation: ORIF）には、フックピン、コンプレッションヒップスクリュー、ネックボルトプレートなどの内固定材が使用されます。特に高齢者においては手術時の侵襲が比較的軽いため、選択されますが、手術効果の確実性や早期全荷重については、人工骨頭置換術（bipolar hip arthroplasty: BHA）や人工股関節置換術（total hip arthroplasty: THA）が有利です。

転子部骨折に対するORIFでは、ショートフェモラルネール、スライディングヒップスクリューなど内固定材が使用されます。

術後のリハビリテーションとしては、関節可動域運動、筋力増強運動、基本動作・ADL練習、歩行練習などが基本ですが、高齢者においては、下記について十分に考慮し、適切な支援が必要となります。

・受傷機転、転倒の状況やその原因
・術前のバランス能力、歩行能力やADLの状態
・内科的併存疾患・合併症の有無や状態
・認知機能
・摂食・嚥下機能、栄養状態
など

また、大腿骨近位部骨折後は、骨粗鬆症による脆弱性骨折の再発である二次骨折の危険が高いことにも注意が必要です。対側の大腿骨近位部骨折、脊椎骨折、手関節骨折を生じることが多く、類似の受傷機転を繰り返すこともあるため、骨粗鬆症治療や運動療法等に加えて、転倒原因の詳細な把握も重要です。

そして、多職種（整形外科医、老年科医、内科医、リハビリテーション専門医、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、薬剤師、管理栄養士、社会福祉士など）連携による術前、術後急性期、回復期、退院後までの一貫したリハビリテーションが推奨されます。
退院後、受傷前よりも能力が低下していることも少なくはなく、自宅等の環境調整も必要です。また、退院後、介護保険制度での居宅、通所サービスなどの継続的な利用も必要です。

高齢者の大腿骨近位部骨折について解説します。

■関連記事
圧迫骨折でやってはいけないことは？悪化予防のために気を付けることを徹底解説