腰部脊柱管狭窄症の運動療法

文：臼田 滋（理学療法士）
群馬大学医学部保健学科理学療法学専攻 教授

腰部脊柱管狭窄症とは

高齢者を中心に、殿部や下肢の痛みやしびれを訴える患者は多く、神経痛とか、坐骨神経痛などと一般に言われます。その多くは、「腰部脊柱管狭窄症」の可能性があります。
腰部脊柱管狭窄症は、加齢などの理由で脊椎が変化して脊柱管が狭くなることが原因です。骨や椎間板、靱帯などが脊柱管内の脊髄や神経根を圧迫し、殿部や下肢に痛みやしびれなど神経症状が生じます。脊椎の変形を伴う患者も多く、リハビリテーションの現場では手術後の患者を担当することも多いでしょう。

腰部脊柱管狭窄症を生じると、歩行を持続できなくなったり、下肢の痛みやしびれなどの症状を和らげるために前屈・前傾姿勢になったりします。重症な場合には、膀胱直腸障害を伴うこともあります。そのため、腰部脊柱管狭窄症を放置するのは危険ですが、治療の選択肢はいろいろあります。

現時点では、腰部脊柱管狭窄症の明確な診断基準はありません。腰椎部の脊柱管あるいは椎間孔の狭小化により、神経組織の障害あるいは血流の障害が生じ、症状を呈すると考えられています（日本整形外科学会、日本脊椎脊髄病学会監修：腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン2021 改訂第2版、南江堂、2021）。

正常な脊柱・脊柱管との違い

狭小化する部位は、脊柱管、神経根管、椎間孔の部分的、分節的あるいは全体的な狭小が含まれます。また、狭小化する原因も、骨性要素、椎間板、靱帯性要素などの軟部組織も、患者によって多様です。多くは加齢に伴う退行変性による脊椎症性変化によって生じますが、先天的な脊柱管の狭窄を伴っていることもあります。
図は、椎間板ヘルニア、椎体の骨突出、椎間関節の関節症性変化を示しています。すべり症、側弯症、腰椎圧迫骨折などの脊柱の形態的変化を伴うこともあります。

図1　正常な脊柱・脊柱管と脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症の症状

腰部脊柱管狭窄症の症状は、患者によって異なります。狭小化する部分やその範囲、程度、神経組織の障害か血流の障害かなどにより、症状が違うからです。一般的な症状としては、下肢の疼痛、しびれ、倦怠感、馬尾性間欠跛行など。歩行や姿勢などの動作に伴って、症状が変化することが特徴的です。

腰部脊柱管狭窄症によくある症状として、「間欠性跛行」があります。一定の距離を歩くと、ふくらはぎなどにうずくような疼痛やしびれ、疲労感があって歩行が次第に大変になり、しばらく休息すると治まるものの、また歩き続けると再び痛みだすものです。末梢動脈疾患による「血管性間欠性跛行」と鑑別する必要がありますが、両者を合併する場合もあります。

血管性の場合には、姿勢と関係なく、立ち止まるだけで疼痛やしびれが軽減することが特徴です。腰部脊柱管狭窄症の場合は、椅子に座ったり、ショッピングカートや歩行器などに前屈みに寄りかかったりすることで症状が和らぐことが多いです。
できるだけ、疼痛やしびれなどの症状を軽減する工夫が大切。運動や過度な活動によって症状が悪化したり、「良い姿勢」と言われるような立位での直立姿勢で症状が誘発されたりすることもあるので、無理は禁物です。

腰部脊柱管狭窄症の診断基準

前述した症状から、以下のような自覚があれば腰部脊柱管狭窄症を疑うべきだと言えます。
・歩行時に殿部や下肢に疼痛やしびれを認める
・前屈姿勢で症状が楽になる
・ショッピングカートや自転車を使用すると症状が楽になる
・座ると症状が楽になる

上記のような疑わしい症状を、加齢や運動不足による腰痛といった誤った認識で放置すると、症状が増悪する可能性があり、整形外科などの医療機関の受診が必要です。

「腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン2021 改訂第2版」の診断基準案は以下の通りです。
（1）殿部から下肢の疼痛やしびれを有する
（2）殿部から下肢の症状は、立位や歩行の持続によって出現あるいは増悪し、前屈や座位保持で軽減する
（3）腰痛の有無は問わない
（4）臨床所見を説明できるMRIなどの画像で変性狭窄所見が存在する

診断のために、疼痛、しびれなどを含む感覚検査、筋力テスト、反射検査などが行われ、補助的にCT、MRI、脊髄造影、筋電図などの検査が行われます。特に診断には、病歴、疼痛やしびれなどの誘発要因、姿勢などによる影響の把握が大切です。

腰部脊柱管狭窄症の有病率

腰部脊柱管狭窄症の患者数や有病率については、定義や診断基準の合意が得られておらず、正確な把握は困難です。一般に、高齢になるほど増加傾向を示すと考えられています。40歳から79歳の日本人4400名を対象とした調査結果では、推定有病率は40代では2％程度ですが、加齢に伴い増加し、70代では、男女共に10％を超えています（図）。21歳から97歳の日本人1009名を対象とした他の調査でも、有病率は全体で10.1％であり、加齢に伴い増加傾向にあることがわかります（Ishimoto Y, et al.: Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis and its association with physical performance in a population-based cohort in Japan: the Wakayama Spine Study. Osteoarthrits Cartilage. 2012, 20(10): 1103-8.）。

図2　腰部脊柱管狭窄症の推定有病率

腰部脊柱管狭窄症の治療

また、腰部脊柱管狭窄症に対する治療は、保存的治療（鎮痛薬、運動療法など）と手術的治療（外科的除圧術、低侵襲脊椎手術など）です。未治療の自然経過の詳細は患者によっても多様で、わからない点も多いですが、いくつか報告があります。
2008年の臨床的ガイドラインの自然経過では、臨床的に軽度から中等度の腰部脊柱管狭窄症の患者の1/3～1/2は、症状が改善すると記載されています（Watters WC, et al.: Degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Spine, 2008, 8(2):305-10.）。

また、保存療法の患者の自然経過について、3年間で3割～5割の患者で症状が改善することが報告されています（Benoist M: The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint Bone Spine, 2002, 69(5):450-7.）。そのため、まずは保存的治療で経過観察し、症状が悪化する患者や重症な患者では手術的治療が検討されます。