糖尿病患者に対する適切な運動療法

文：臼田 滋（理学療法士）
群馬大学医学部保健学科理学療法学専攻 教授

増加する糖尿病患者に対するサポートの必要性

糖尿病の患者の増加は、世界的な問題であり、高齢者だけでなく、子供や若者でもその増加が問題となってきています。糖尿病は血中の高血糖の状態であり、その高血糖により直接的な症状を示しますが、それ以上に、慢性的な高血糖の状態による、微小血管、大血管の障害による合併症や、足趾壊死やそれによる下肢切断など、さまざまな重篤な状態をもたらす危険があり、その予防や早期発見・治療が重要です。また、その原因に生活習慣が大きく関わっているため、個別的な行動変容を含むサポートが必要となります。

糖尿病の現状

糖尿病は、血中の血糖値が高い状態が慢性的に続く病気で、血中のブドウ糖の肝臓や骨格筋細胞への取り込みを促すインスリンの分泌不足・異常により生じます。エネルギーの過剰摂取や日常の活動量の不足などから肥満者が増加し、糖尿病患者やその予備群が増加していることは世界的な問題です。

日本の糖尿病患者推計人数の推移を図1に示します。糖尿病が強く疑われる者の人数は、年々増加しています。糖尿病の可能性を否定できない者の人数は、2007年まで増加傾向でしたが、その後減少しています。2016年の糖尿病が強く疑われる者が約1000万人、糖尿病の可能性を否定できない者の人数も約1000万人で、合計すると約2000万人と、国民の４人に1人と深刻な状況です。年代別の糖尿病患者推計人数を図2に示します。高齢になるほどその人数は明らかに多く、70歳以上では、強く疑われる者と可能性を否定できない者の合計は約1000万人です。

図1　糖尿病患者推計人数の推移　（平成30年版厚生労働白書より作成）

図２　年齢階級別の糖尿病患者数の推計人数（2016年）　（平成30年版厚生労働白書より作成）

糖尿病の診断

糖尿病の診断は、慢性的な高血糖を確認し、さらに症状や臨床所見、家族歴、体重歴などを参考に総合的に判断され、以下のいずれかが用いられます。

１．糖尿病型を2回確認する（1回は血糖値を確認する）
(1)空腹時血糖値≧126 mg/dL
(2)ブドウ糖負荷試験２時間値血糖値≧200 mg/dL
(3)随時血糖値≧200 mg/dL
(4)HbA1c≧6.5％　（HbA1c：ヘモグロビンとブドウ糖が結合した糖化ヘモグロビンの一種）

　別の日に行った検査で2回以上糖尿病型が認められれば、糖尿病と診断。
　ただし、HbA1cの反復検査ではなく、1回はいずれかの血糖値で糖尿病型を確認。
　同一採決で血糖値とHbA1cがそれぞれ糖尿病型を認めれば、糖尿病と診断。

2．血糖値での糖尿病型の1回の確認と以下の慢性高血圧症状を認めれば、糖尿病と診断
・糖尿病の典型的症状：口渇、多飲、多尿、体重減少
・糖尿病網膜症

3．過去に糖尿病と診断された証拠がある場合

糖尿病の病態と病型

糖尿病の治療目的は、糖尿病の慢性合併症の予防と治療です。そのため、糖尿病の診断では、慢性合併症を生じる可能性の高い慢性高血糖の患者を識別し、早期に治療を介することが求められます。

糖尿病はその原因や状態から、表1のように病態・病型が分類されます。1型糖尿病は、児童期に突然発症することが多く、治療としてインスリン注射が必須となります。糖尿病患者の多くは2型糖尿病で、成人期に徐々に発症することが多く、生活習慣への関与が重要です。妊娠糖尿病では、妊娠中の明らかな糖尿病や糖尿病合併妊娠は含めません。

表1　糖尿病の分類

糖尿病の初期はほとんど自覚症状がありません。高血糖が持続すると、口渇、多飲、多尿という典型的な症状が出現します。血中の血糖値が上昇し、尿糖の尿中排泄量が増加すると、尿の浸透圧が上昇し、尿細管の再吸収が減少して、多尿となります。さらに血液中の浸透圧も上昇し、悪化すると口渇を感じ、そのために多飲となります。

これらは、血中の血糖値が高い状態を直接反映した症状のため、治療で血糖値が低下すると症状は消失します。血糖値がさらに高値になると、意識障害や重篤な糖尿病性昏睡などとなることもあります。
これらの症状に加えて、慢性期合併症が臨床上重要な問題となります。

糖尿病の三大合併症

以下の三大合併症は、微小血管障害によって生じます。

(1）糖尿病性網膜症
網膜の毛細血管の閉塞、毛細血管瘤、網膜内出血などにより視力が低下した状態となります。毛細血管瘤や毛細血管からの血液の漏出、タンパク質や脂質の網膜の沈着などの状態が単純網膜症です。進行すると毛細血管が閉塞し、その周囲の微小血管が拡張、蛇行などの異常を示す増殖前網膜症となります。さらに進行すると、酸素を補うために網膜に新生血管が生じます。新生血管は壊れることで硝子体出血を生じたり、新生血管の周りに増殖膜が生じたりして、それが網膜は引っ張ることで網膜剥離となり、失明の原因となります。
このような進行した状態が増殖網膜症です。増殖網膜症での積極的な運動は、急激な血糖値の低下に伴い、網膜病変が進行することがあるため、禁忌です。

(2）糖尿病性神経障害
神経周囲の微小血管の障害によって生じる神経障害です。痛覚や温痛覚を司る小径線維に症状が起こりやすく、手足の感覚障害、しびれ、自律神経障害による起立性低血圧などを生じます。特に足部の感覚障害は、立位バランス低下や転倒の原因となるだけでなく、足部の感染、壊疽を予防するためにも重要です。

(3）糖尿病性腎症
腎臓の微小血管障害によって発症します。また、腎臓からのホルモン（レニン）の分泌や濾過機能の低下による血液量の増加などのために、高血圧となることも多いです。進行すると腎不全となり、血液透析が必要となります。三大合併症のなかで最も遅く出現しますが、寿命に大きな影響を与えます。

大血管においても、慢性的な高血糖により、血管壁が傷つき、コレステロールが蓄積し、動脈硬化となります。このような大血管合併症としては、虚血性心疾患、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症があります。また、その他の合併症として、皮膚合併症、免疫不全、創傷治癒遅延、足趾壊疽（下肢切断になることも多い）、肝機能障害などの合併症を生じ、患者のQOLに重大な影響をもたらします。

糖尿病の治療

治療の目標は、高血糖による代謝異常を改善することに加えて、合併症の発症や悪化を予防することです。その治療は、分類や重症度（進行度）によって異なりますが、主な治療は以下の通りです。

(1）薬物療法
・インスリン分泌促進作用薬
・インスリン抵抗性改善薬
・糖吸収、排泄調節薬
・インスリン療法
(2）食事療法
(3）運動療法

以下に、糖尿病患者に対する運動療法に関する国家試験問題を解説します。