高齢者のCOPDに対する適切な患者指導

文：臼田 滋（理学療法士）
群馬大学医学部保健学科理学療法学専攻 教授

高齢者に多いCOPD

「慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease: COPD）」は、喫煙習慣のあった高齢者に認めることが多い、代表的な慢性呼吸器疾患のひとつです。また、がん、循環器疾患、糖尿病とともに、国としての対策が推進されている、生活習慣病の代表的な疾患でもあります。加えて、感染症などを契機に、急に状態が増悪することが多いことも特徴です。そのため、患者による自己管理が大切であり、患者教育・患者指導を多職種が連携しておこなわれています。

COPDの定義

慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease: COPD）は、息切れや咳、痰などを症状とする緩徐進行性の疾患で、昔は「肺気腫」や「慢性気管支炎」などの病名で呼ばれていました。現在はこれらとは異なる疾患として、定義されています。

「COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン2022〔第6版〕（日本呼吸器学会COPDガイドライン第6版作成委員会編、メディカルレビュー社、2022）」の定義は下記の通りです。

【COPDの定義】
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入暴露することなどにより生ずる肺疾患であり、呼吸機能検査で気流閉塞を示す。気流閉塞は、末梢気道病変と気腫性病変がさまざまな割合で複合的に関与し起こる。臨床的には徐々に進行する労作時の呼吸困難や慢性の咳・痰を示すが、これらの症状に乏しいこともある。

COPDは慢性気管支炎や肺気腫とは同義ではなく、COPDと診断できない慢性気管支炎や肺気腫がありえると明確に説明されています。それらの定義は、下記の通りです。

【慢性気管支炎の定義】
喀痰症状が年に3ヶ月以上あり、それが2年以上連続して認められることが基本条件となる。この病状が他の肺疾患や心疾患に起因する場合には、本症として取り扱わない。

【肺気腫の定義】
終末細気管支より末梢の気腔が肺胞壁の破壊を伴いながら異常に拡大しており、明らかな線維化は認められない病変を示す。病理学的な肺気腫病変は、画像上は気腫性変化としてHRCT（高分解能CT：high-resolution computed tomography）検査により容易に検出ができる。

COPDの原因

COPDの病変はタバコ煙などの有害物質による炎症が原因です。病変のそれぞれの部位が症状と概ね対応しています。

●中枢気道病変ー喀痰
●末梢気道病変・気腫性病変ー気流閉塞
●肺血管病変ー肺高血圧

COPDの中心の症状である気流閉塞は、空気の通り道である気道や気管支が狭くなり、息を吐く時（呼気）に、肺から空気が吐き出される速度が低下した状態、つまり、息をすばやく吐き出せなくなった状態です。

タバコ煙などの有害な物質が肺胞に入ると、肺胞に炎症が起こり、肺胞の壁が破壊されたりします。複数の肺胞が破壊され、ひとつの大きな袋（気腫性のう胞）となってしまう状態が気腫性病変です。これによりガス交換がおこなわれる面積が減少します。そして、肺胞の末梢気道への接着の消失や肺の弾性収縮力が低下し、気流閉塞の原因となります。

また、タバコ煙などの有害物質は、肺胞までの空気の通り道である気管支にも炎症を起こします。炎症により気管支の壁がむくんだり、線維化が生じ、痰の分泌が増えたりすることで、気管支の内腔が狭くなって、空気がスムーズに通過できなくなった状態が末梢気道病変です。
COPDの気流閉塞は、これらの末梢気道病変と気腫性病変が複合的に作用して生じます。

COPDの診断基準

COPDの診断基準は、以下の通りです。

１．慢性の咳、痰、労作時の息切れなどの症状があり、長期間の喫煙歴や粉塵暴露歴などがあること
２．気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーでFEV1/FVCが70％未満であること
３．他の気流閉塞を生じる疾患を除外すること

FEV1（forced expiratory volume in on second）は、最大吸気位から1秒間で吐き出せる呼出量（1秒量）で、FVC(forced vital capacity）は、最大吸気位から最大呼気位まで一気に呼出させた呼出量（努力性肺活量）で、その割合であるFEV1/FVCは1秒率です。

鑑別する必要のある主な疾患を表に示します。気流閉塞・閉塞性換気障害を生じる喘息や気管支拡張症など、主に労作時に呼吸困難を生じる心不全など、慢性の咳や痰を認める肺がんなどの疾患があります。併存疾患として認めることもあり、病歴、身体所見、症状、検査などで詳細な検討が必要になります。

表　鑑別する必要のある主な疾患

病期分類には予測1秒量に対する比率（%FEV1）が用いられ、下記の通りです。

Ⅰ期 軽度の気流閉塞 %FEV1≧80%
Ⅱ期 中等度の気流閉塞 50%≦%FEV1＜80%
Ⅲ期 高度の気流閉塞 30%≦%FEV1＜50%
Ⅳ期 きわめて高度の気流閉塞 %FEV1＜30%
　（気管支拡張薬投与後のFEV1/FVC 70未満が必須の条件）

なお、1秒量（FEV1）の正常値は、下記の正常予測式（日本呼吸器学会肺生理専門委員会2001）で求められます。

男性 FEV1（L）＝0.036×身長（cm）ー0.028×年齢ー1.178
女性 FEV1（L）＝0.022×身長（cm）ー0.022×年齢ー0.005

COPD患者の現状

COPDの患者数について、大規模な疫学調査研究では、日本人の40歳以上のCOPDの有病率が8.6%であり、患者数は約530万人と推定されました（Fukuchi Y, et al.: COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology. 9(4):458-65, 2004）。一方で、2020年の患者調査では、COPDの患者数は約21万人です。そのため、COPDと診断されていない、COPDであることに気がついていない、症状があるが受診していないなどの人が多いことが予想されています。

健康日本21（第二次）（2013年）では、がん、循環器疾患、糖尿病とともに対処すべき生活習慣病のひとつとしてCOPDが取り上げられ、運動の習慣化などの一次予防に重点をおいた対策の推進と、症状の進展などの重症化予防に重点をおいた対策が推進されています。
さらに、健康日本21（第三次）（2023年）では、COPDの発症予防、早期発見、早期治療、重症化予防などの総合的な対策に加えて、COPDの死亡率について、「2021年に人口10万人あたり13.3人を2032年には10.0人までに減少させる」という新たな目標が掲げられました。目標を実現するため、疾患の啓発活動、健康診断の促進等による早期受診の促進や医療機関の整備、診断率の向上と効果的な治療介入などの対策が必要とされています。