脳卒中患者のPusher現象

文：臼田 滋（理学療法士）
群馬大学医学部保健学科理学療法学専攻 教授

脳出血や脳梗塞などの脳卒中の患者は、身体の半側の運動麻痺や感覚障害に加えて、失語症、失行症、失認症、構音障害、視野障害など、患者によって多彩な症状を示します。片麻痺患者の多くの患者は、座位や立位で、麻痺側下肢の機能低下を代償するために、非麻痺側下肢を優位に使用し、身体は非麻痺側へ傾きます。反対に麻痺側へ傾き、そのために姿勢を維持できない状態がPusher現象です。姿勢を維持できないだけでなく、傾いた姿勢に対する介助や矯正に対して、強く抵抗するため、日常生活の介助がとても大変になる特徴的な臨床症状です。
今回は、理学療法士の国家試験問題から、Pusher現象について解説します。

「Pusher現象」とは

Pusher現象は、1985年にDavis（Davis PM著、富田昌夫訳：Steps to Follow、シュプリンガー・フェアラーク東京、1987）により、Out of Line (the Pusher Syndrome)（体軸のずれー押す人症候群）と報告された、脳卒中片麻痺患者に認める特徴的な臨床症状です。その後、Ipsilateral Pushing、あるいはContraversive Pushingなどとも呼ばれるようになりました。

これは、座位や立位などで、非麻痺側上下肢で床や座面を麻痺側方向に押すことで、身体が麻痺側へ傾く現象です。さらに、この傾きを他者が修正すると、その介助に抵抗して、非麻痺側上下肢で押してしまう特徴もあります。この現象と類似して、Wallenberg症候群の急性期に認められる病変側への身体が傾く現象は体側方突進(body lateropulsion）と呼ばれます。後者の現象では、非麻痺側上下肢による押す現象は明らかではありません。

「Pusher現象」の特徴的な症状

Pusher現象の特徴として、患者自身が積極的に非麻痺側上下肢で、麻痺側方向に向かって自ら押して身体が傾きますが、不安定になってもあまり不安を訴えないことが挙げられます。

ベッドから車椅子などへの移乗動作の介助では、一般に非麻痺側方向への介助を行いますが、非麻痺側上下肢で押し返すため、介助が極めて困難になります。また、車椅子座位でも非麻痺側上肢でアームレストを強く押すため、身体が麻痺側へ傾きます。

座位では、体幹を正中位に戻そうとすると、非麻痺側方向へ倒れそうになる恐怖心から、非麻痺側股関節を外転・外旋し、非麻痺側足部で麻痺側方向へ押し返します。そのため、非麻痺側の膝は外方へ開き、下腿は上部が外側へ傾斜します。

立位でも、非麻痺側方向への体幹の運動や体重移動に抵抗を示すため、歩行にかなりの介助を要します。重症な患者では、背臥位などの臥位でも、非麻痺側上下肢の筋緊張が高く、ベッドを押すなどして、身体が麻痺側方向に傾きます。

座位や立位以外では、ベッド上の臥位でも、非麻痺側上下肢でマットを押したり、非麻痺側の手でマットの端を握っていたりなどの、過剰な使用が認められることもあり、背臥位で麻痺側の体側が伸張し、非麻痺側が短縮していることがあります。また、頭頸部がいろいろな姿勢で、非麻痺側へ傾いていることが多く、麻痺側への傾斜の可動性が制限されている場合もあります。

これらの特徴から、Pusher現象の特定には下記の3点が重要です。

・自発的に傾斜した姿勢
・非麻痺側上下肢の外転および伸展
・傾斜した姿勢に対する他動的な修正・矯正に対する抵抗

「Pusher現象」を認める患者の特徴

Pusher現象の出現率は報告により異なりますが、リハビリテーションを要する脳卒中患者の10％前後との報告が多いです。また、病巣の半球間で出現率に差がないとの報告もありますが、右半球病変（左片麻痺）優位との報告が多いです。
一般的には脳卒中急性期に認められ、次第に回復しますが、一部の患者では長期にわたってPusher現象が残存し、その結果、予後が不良となります。

Pusher現象を示す患者の多くは、重度の運動麻痺、重度の感覚障害、左半側視空間失認、病態失認などを伴うことも多いですが、個人差もあります。

また、主観的視覚垂直（subjective visual vertical: SVV）や主観的身体垂直（subjective postural vertical: SPV）との関係も検討されています。SVVは、重力に対する視覚的な垂直を定位する能力で、異常を認める患者では、傾いた線でも垂直と判断します。SPVは身体の垂直性を知覚する能力で、一般には座位で測定します。座っている座面や椅子を斜めに傾けた状態から垂直へ回転させて、患者が垂直と感じた角度を測定します（図1）。

(1)はほぼ垂直ですが、(2)の患者は、明らかに左方へ傾斜した状態を垂直と感じています。開眼と閉眼で測定します。

図1　主観的身体垂直（subjective postural vertical: SPV）の測定

一般的にPusher現象を認める患者は、SVVは正常で、さらに、開眼でのSPVもほぼ正常で、閉眼でのSPVが明らかに偏倚していると考えられていますが（Karnath HO, Ferber S, Dichgans J: The origin of contraversive pushing: evidence for a second graviceptive system in humans. Neurology 55: 1298-1304，2000）、患者によってその影響の程度や偏倚する方向が異なる場合があります。また、Pusher現象の患者では左半側視空間失認を伴う場合があり、その場合にはSVVが偏倚することがあります。