下部尿路症状における尿失禁と行動療法

文：臼田 滋（理学療法士）
群馬大学医学部保健学科理学療法学専攻 教授

下部尿路症状（LUTS）の概要

泌尿器系の膀胱と尿道で構成される部分を「下部尿路」といい、その機能を下部尿路機能、その機能に障害のある状態が「下部尿路障害」（lower urinary tract dysfunction: LUTD）です。下部尿路障害で見られるさまざまな症状を「下部尿路症状」（lower urinary tract symptoms: LUTS）といいます。

下部尿路機能は排尿機能ともいい、膀胱に尿を溜めておく蓄尿機能と、膀胱から尿を排泄する排尿機能に主に分けられ、LUTSは2002年に国際禁制学会（International Continence Society: ICS）により表1に示すように分類されました。特に蓄尿症状、排尿症状、排尿後症状が重要です。

表1　下部尿路症状（LUTS）の主な分類

排尿の仕組みと尿失禁

正常な場合、100-200ml程度の尿が膀胱に溜まると尿意を感じられ始め、400ml位まで排尿を我慢し、蓄尿できます。尿意がある状態では、随意的に、短時間でスムーズに排尿することができます。 蓄尿時には交感神経が作用して、膀胱の筋を弛緩させ、膀胱の出口（尿道）の尿道括約筋を収縮させて、尿が出ないようにコントロールします。トイレに行き、排尿できる状態になると、脳が排尿を止めていた抑制を解除し、副交感神経が作用して、膀胱の筋を収縮させ、尿道括約筋を弛緩させて、排尿をおこないます。

蓄尿の際に、尿が不随意に漏れてします症状が尿失禁です。尿失禁は、ICSでは表2のように分類されます。

表2　尿失禁の分類

尿失禁の原因

尿失禁の原因は、以下のようにさまざまであり、複数の原因が関連していることも多いことが特徴です。

・尿道括約筋や骨盤底筋の筋力低下
・下部の尿路の閉塞
・膀胱壁の筋のけいれんや活動の亢進：過活動膀胱
・膀胱壁の筋の筋力低下
・尿量の増加
・機能的な問題：脳卒中や認知症などの神経系の疾患を伴う場合
など

尿失禁は多くの対象に認められ、年齢とともに増加する傾向にあります。
なかでも「腹圧性尿失禁」は、男性よりも女性に多く認められます。
代表的な原因は、骨盤底筋の機能低下で、特に女性では、出産、ホルモンの減少、肥満、喘息などでの強いいきみなどで骨盤底筋の筋力が低下します。

「切迫性尿失禁」の原因は、脳卒中、パーキンソン病、脊髄損傷などの神経因性と、男性の前立腺肥大、女性の子宮脱や膀胱がんなどの非神経因性の場合がありますが、原因が特定できない場合もあります。

脳、脊髄の中枢神経系、または脊髄から膀胱に至る末梢神経系の障害で、膀胱や尿道の機能が障害され、排尿が障害された状態を「神経因性膀胱」といいます。脊髄の仙髄の排尿中枢よりも上位の神経による障害が「核上型神経因性膀胱」で、排尿反射の抑制が低下し、排尿反射が過敏に作用して、膀胱が不随意に収縮して、排尿されてしまう状態です。仙髄の排尿中枢よりも下位の障害が「核下型神経因性膀胱」で、排尿反射が起こりにくくなり、膀胱の収縮が不十分で、排尿が困難となります。

統計で見る下部尿路症状

下部尿路症状に関するカナダ、ドイツ、イタリア、スウェーデン、イギリスの5カ国の18歳以上を対象とした大規模な調査（Irwin DE, et al.: Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 50(6): 1306-1314, 2006）の結果を図に示します。

何らかの下部尿路症状を有する割合は、男女ともに6割程度でした。蓄尿症状は男性で約5割、女性で約6割に認められ、排尿症状は男性で約25％、女性で約2割と、男女間でその割合が異なり、蓄尿症状は女性に多く、排尿症状は男性に多く認められました。男女ともにいずれの症状も年齢とともに割合が増えています。

図1　男性の下部尿路症状を有する割合（Irwin DE, et al.: Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 50(6): 1306-1314, 2006のデータより作成）

図2　女性の下部尿路症状を有する割合（Irwin DE, et al.: Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 50(6): 1306-1314, 2006のデータより作成）

尿失禁については、男性で約5％、女性で約13％と女性に多く、女性の尿失禁の約半数が腹圧性尿失禁でした。男女ともに年齢とともに割合が増加傾向でした。

図3　男性の尿失禁を有する割合（Irwin DE, et al.: Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 50(6): 1306-1314, 2006のデータより作成）

図4　女性の尿失禁を有する割合（Irwin DE, et al.: Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 50(6): 1306-1314, 2006のデータより作成）

日本でおこなわれた40歳以上を対象とした調査（本間之夫、他：排尿に関する疫学的研究、日本排尿機能学会誌　14(2)：266-277、2003）の結果を図に示します。蓄尿症状である尿意切迫感は男性の約15％、女性の約12％に認められ、切迫性尿失禁は男性の約7％、女性の約10％でした。腹圧性尿失禁は、男性では約3％でしたが、女性では約12％と、女性の方がその割合が多く認められています。

図5　日本の下部尿路症状を有する割合（本間之夫、他：排尿に関する疫学的研究、日本排尿機能学会誌　14(2)：266-277、2003のデータより作成）

尿失禁の治療方法

尿失禁は、外出を控えたり、身体活動や社会的活動が減少したりと、QOLの低下にも影響する解決すべき重要な症状です。治療や対応は、具体的な減少や症状、原因によって異なりますが、一般的には、行動療法、薬物療法、電気・磁気刺激療法、女性の腹圧性尿失禁に対する手術療法（尿道スリング手術、膀胱頸部挙上術など）がおこなわれます。
行動療法は、生活指導（減量、身体活動の増加、禁煙、飲水制限、便秘の改善など）、骨盤底筋トレーニング（pelvic floor muscle training: PFMT）、膀胱訓練などです。

尿失禁、特に腹圧性尿失禁に関する国家試験問題を解説します。